摘 要 本文通过对一类特殊形式非法行医行为的表现、种类、特点进行阐述，进而分析形成原因，从而提出相应的管理对策和建议。目的是寻求良好的管理方式和手段，指导医疗卫生监督工作，整顿医疗服务市场，规范执业行为。
关键词 非法行医 特殊形式 分析 对策
自2004年卫生部组织在全国开展打击非法行医专项行动以来，各级各地卫生部门充分利用行业主管及专业技术优势，积极认真履行牵头职责，联手计生、公安、科技、监察等部门，以无证行医、医疗机构使用非卫生技术人员、出租承包科室、非法性病诊疗活动以及非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术等5项工作内容为重点对非法行医行为进行了严厉打击。2007年又将非法从事医疗美容诊疗活动、医疗机构超出登记范围开展诊疗活动和医疗机构违法发布医疗广告等3项内容纳入重点打击范畴。近四年来始终保持打击非法行医高压态势，有效遏制了非法行医猖獗的势头，医疗服务监督得到加强，医疗市场秩序明显好转。但不容忽视的是，医疗服务市场中一些特殊的非法行医行为有抬头之势，主要表现为虚假宣传、虚假诊疗、过度检查和治疗等。由于此类非法行医大多发生在合法医疗机构内，具有更大的隐蔽性和欺骗性，同时医学技术的科学性和法律法规的滞后性一定程度上制约了卫生监督部门对其进行有效查处，其潜在的危害性更大，应当引起监管部门的重视。本文试图对这类特殊非法行医进行分析并提出相应对策，希望对此类非法行医的治理有所裨益。
1 特殊形式非法行医的表现及种类
这类非法行医与日常卫生监督执法中查处较多的无证行医、使用非卫生技术人员、出租承包科室、超范围诊疗等有所区别，主要有以下几种表现形式：
1.1 诊疗过程中对患者出具虚假报告甚至虚假诊断，误导和欺骗患者，“无病说有病”，对患者进行无效果、无意义甚至虚假治疗。如对泌尿系炎症的患者，出具虚假检查报告诊断为性病，给予费用昂贵且毫无效果的所谓治疗。
1.2 虚假宣传，无中生有，夸大其辞。如对外聘的一般医务人员，通过包装，宣称为“某某大医院专家、教授”、“某某国家级津贴获得者”等，更有甚者，一些不具备执业资格的人竟然被宣称为“神医国手”;未经有关部门许可，私设滥挂“某某中心”、“某某基地”，欺骗和误导患者。
1.3 利用普通市民迷信高科技的心理，将一些价格低廉的医疗设备甚至是不明渠道购进的三无医疗器械宣称为“进口高科技”、“纳米材料”等高科技产品和先进治疗手段，将一些便宜普通的药品改头换面，堆砌大量眼花缭乱、煞有介事的专业术语，披上美丽、神秘的外衣，其所宣称的检查、治疗效果根本没有任何保证，纯粹为一种欺骗行为。
1.4 利用患者缺乏医学知识，又急于消除疾患的特点，“小病说大病”，开展不必要的大检查和大治疗，借机大量收取费用，加重患者的经济负担，甚至将患者的钱财榨取干净为止。如对乙肝表面抗原阳性但肝功能正常的患者，诊断为严重传染性肝炎，进行一系列指标转阴、增强肝功的治疗，不但浪费患者钱财，甚至有可能破坏患者原本正常的肝脏功能，加重患者病情。
2 特殊形式非法行医的特点
2.1 具有区域性。非法行医案件查处情况显示，特殊形式非法行医多数发生在民营医疗机构、非营性医疗机构的出租承包科室内以及药品销售企业推销药品的过程中。
2.2 具有复杂性。多种特殊形式非法行医行为往往同时存在并伴随有无证行医、超范围诊疗、非卫生技术人员执业等常见违法行为，多种违法行为纠葛在一起，增加了卫生监督部门的执法难度。
2.3 具有科学性。医学科学特有的专业技术性、不断发展性、个体针对性和不确定性，凸显了医疗诊疗行为的科学性，而科学的研究性质，允许一定程度的试验和失败，这与法律的普适性和执法部门执行法律的严谨性、确定性存在一定冲突。
2.4 具有隐蔽性。患者作为个体天生对医生和医疗机构具有依赖性，加之诊疗过程中医患关系的不对称，患者往往处于弱势地位，违法行为往往又披着合法的外衣，患者很难识别其中的“陷阱”，即使有所查觉或疑惑也无法提供明确的证据或有价值的线索，自觉投诉无门。
2.5 具有模糊性。有些明显违反公序良俗的不良执业行为，如过度检查、过度治疗，对患者“小病大治”;再如有些检验项目允许结果有弱阳性的偏差，部分医疗机构以此为据，诊断为弱阳性的机率大大增加。我们曾连续接到涉及一家民营医院的数起投诉，数名患者在该医院临床检验结果均为支原体和衣原体弱阳性，被诊断为性病而接受治疗，到其它医疗机构复诊却仅为普通炎症，但又因已接受治疗而难以说清。诸如此类的行为社会上反应非常强烈，但法律法规又无明确规定的相应条款，致使卫生监督部门难以进行有效查处，有时被误解为包庇不良医疗机构，卫生监督部门十分被动。
总体来看，特殊形式非法行医具有区域性、复杂性、科学性、隐敝性和模糊性等特点，违法证据不易收集，违法事实难以固定，以致卫生监督部门对这类特殊形式的非法行医普遍感到查处难度较大。
3 特殊形式非法行医形成的原因
3.1 部分医疗机构以赢利为最大目的。自国家允许非公有企业和个人涉足医疗市场领域以来，医疗市场领域形成了投资主体多元化的结构，大量私立医疗机构如雨后春笋般破土而出，增强了医疗市场的活力和竞争力，为社会提供了多层次、多形式的医疗卫生服务，成为公立医疗机构有益的补充。但是，不可否认的是，部分医疗机构尤其是私立医疗机构在市场经济冲击下，逐渐淡化了为社会服务的办医宗旨，将医疗行业作为经济产业来经营，片面追逐利润最大化;而有的公立医疗机构或希望加快发展、或由于生存困难，将部分科室以“联营”、“技术合作”等各种形式对外出租，在实际查处的出租科室案件中，普遍存在虚假宣传、虚假诊疗、过度检查和治疗等非法行为。这些行为不但增加患者的医疗支出，而且给整个医疗行业造成极其不良的影响，医疗机构和患者之间严重缺乏信任感，医患关系前所未有的紧张。
3.2 医务人员的职业道德缺失。不论是虚假检查、虚假治疗还是过度检查和治疗，具体执业的医务人员都是极为重要的一环，缺少了这一环，诊疗活动无法进行。一些医务人员在经济浪潮中迷失自我，丧失基本的职业道德，对这类非法行医行为采取不抵制、不反对的默认态度，明哲保身;更有甚者为分得一杯羹积极主动参与，为非法行医起到了推波助澜的作用。这些行为在异地执业的医务人员中居多。部分缺乏医德的医生和护士由于身在外地而无所顾忌，在聘用方的指使下，利用掌握的医学知识对患者虚假检验、虚假诊断和虚假治疗，唯利是图。还有的医务人员跟随固定的老板或组织不定期“换防”，或长期在外行医，从一个城市转移到另一个城市，沦为一些“黑心老板”以医疗活动为载体大肆敛财的帮凶。
3.3 卫生监督部门的监管能力、水平和执法力度与现实需要存在较大差距。卫生监督体制改革以来，最大的转变是执法理念的转变和工作重心的转变，执法理念应当是依法行政，严格执法，监督重点从公共卫生领域逐步转移到医疗服务领域。但现实状况是，卫生监督部门脱胎于卫生防疫系统，卫生监督部门对食品卫生等公共卫生领域较为熟悉，涉足医疗服务领域时间并不长，医疗领域作为一个全新的监管对象，原有的执法手段和经验并不完全适应，如对医疗机构出具虚假检验报告的行为，没有较深的实验室诊断专业知识，一般执法人员很难发现其中的问题;再如一些标榜为高科技的仪器和治疗方法，或者一些不符实际的治疗方案，不具备一定的医学专业知识在检查中很可能视而不见，难以捕捉到有价值的案件线索。虽然各级卫生部门组织了一些相关培训，但医疗行业特殊的科学性，使得基层卫生监督部门普遍缺乏专业精、技术强、水平高的执法人员。加之原有卫生防疫系统有偿服务和依法行政之间的矛盾依然影响着卫生监督部门，不愿执法，不善执法，不敢执法仍然是一个不容忽视的问题，执法力度较其它执法部门明显偏弱。
3.4 法律法规滞后于社会发展。随着社会的发展，出现了一些过去没有或很少见的违法违规行为。一些明显侵犯患者权益的行为缺乏明确的法律条文予以制裁。如过度检查、过度治疗等行为，现有法律法规均未有明确定性，但事实上，这种行为有愈演愈烈之势。虽有观点视之为“医疗欺诈”，但刑法及相关法律并无相应规定，得不到法律支持;还有如未经许可擅设各种“中心”、出具虚假报告，虚假治疗等行为，虽然在一些规范性文件中有禁止性规定，但在法律层面上缺乏明确的禁止性条款和处罚规定，执行的有效性大打折扣;再如流动医务人员的执业问题，《执业医师法》中有相关的义务条款，却无对应的处罚条款，而《医师处出会诊暂行规定》也未能涵盖此类执业行为，法律未能得到有效执行，其严肃性和公平性受到挑战。一些异地执业的医务人员违法执业行为一旦被查到就转移到其它地方继续行医，卫生监督部门信息沟通不畅，查处力度偏弱，难以形成威慑，达不到以儆效尤的效果。
3.5 医疗行业管理部门过多，执法衔接成本高。医疗行业的管理部门涉及到卫生、药监、工商、环保、社保、物价等众多部门。大致分工是，卫生部门管机构人员准入和执业行为，药监部门管药品和医疗器械，工商部门管广告和日常经营，环保部门管放射污染和医疗废物，社保部门管医疗保险，物价部门管医疗服务收费。一些非法行医行为涉及到多个部门的监管范围，主体不明，责任不清，一旦执法衔接不好，就会形成执法盲区和监管空白。如有的卫生监督部门认为工商部门才是广告执法主体，而对违法医疗广告和虚假宣传视而不见;与此同时工商部门对卫生监督部门移交的违法医疗广告处罚力度又偏小，起不到震慑作用，尤其对广告发布者和经营者，数千元的处罚与其违法发布所带来的收益相比难以阻挡其违法热情。一些非常明显的违法医疗广告仍然大量存在于媒体。现行体制之下，环保和卫生部门同时对放射诊疗和医疗废物进行监管，监管职责、范围如果不明确，不免使被监管对象认为是重复执法而拒绝另一部门的检查，损害法律的尊严。药品和医疗器械的监管又割裂了流通和使用这一有机过程，卫生监督部门在日常检查中发现医疗机构使用问题药品和器械时，难以下手，待有关情况移交给药监部门后，线索往往灭失，违法行为未能得到及时有效查处而屡禁不止。
4 对策思考
4.1 改革现行医疗体制，改进监督执法模式。积极改革现行医疗、医保体制，加大公立医院的投入，增加市场占有份额，重新确立公立医院服务社会的公益性属性。同时，对特殊形式非法行医较多发生的民营医疗机构、非营性医疗机构的出租承包科室以及药品销售企业则加大监管力度，创新监管模式和执法手段，如借鉴食品卫生监督中的量化分级管理经验在医疗机构中推行量化分级管理，加强对重点区域、重点科室和重点环节的监督检查，对一些法律、法规尚无明确规定的不良执业行为予以扣分，结果纳入医疗机构考核评审和《医疗机构执业许可证》年度校验中，达到一定的扣分值，予以缓验或不予通过校验，建立健全医疗机构自身严格管理、规范执业的良好机制;借鉴交警部门管理驾驶员的手段和经验，加强执业医师和执业护士的注册、管理，建设执业医师、护士执业信息网络管理平台，实行违规执业行为上网登载和罚分制度，按程度分别给予期限不等的暂停执业和吊销证书的处罚，卫生监督部门对有关注册、执业情况上网查询，提高执法效率;更新执法观念，树立“零容忍”的执法理念，虽小错而必究，使违法者的违法成本大于其收益，促进医疗机构的自我净化。
4.2 加强医疗机构和医务人员的职业道德教育，引导正确、理性、共赢的办医方式，倡导科学发展，促进社会和谐。加大宣传力度，以群众喜闻乐见、通俗易懂的形式普及医学常识和就医知识，指导患者科学、正规、安全、合理就医;多层次、多形式、多媒介曝光各类特殊形式非法行医行为和不良执业行为，增强患者的辨识力和自我保护水平，同时畅通群众的投诉渠道，做到有诉必查，有查必果。
4.3 加强卫生监督队伍建设，提高医疗行业监管能力和水平。改善人员知识水平结构，对新进人员，专业上适当向医疗、法律方面倾斜，学历上应当有所提高，与日益发展的监管对象相适应，还可有针对性地从临床、检验一线中引进一批有志于卫生监督执法的专业技术人员。同时加大现有执法人员的法律知识和专业技术培训力度，在一些专业性较强的执业行为的监督执法中可邀请一些临床、检验方面的专家共同参与，协助指导执法检查，提高监督能力和取证水平。
4.4 对医疗卫生监督的有关法律法规进行完善和补充。对过度检查、过度治疗、虚假诊断和虚假治疗等社会关注和群众反应强烈的行为，从法律层面上予以清晰定性，明确罚则，改变定性模糊的现状。在目前广告执法主体为工商部门的体制下，对于在医疗机构内部发布虚假医疗信息但不属广告宣传的行为，对《医疗机构管理条例》及《实施细则》进行修改和补充，增加卫生监督部门直接查处院内虚假医疗信息的权力。当前，在我国医疗资源总体不平衡的状况下，一些高层次医务人员受聘到外地对补充当地不发达医疗资源起到了一定作用，但《执业医师法》中关于医师执业注册的规定只有义务性条款而无处罚条款，使得流动医务人员异地执业的规范管理存在漏洞。应当对医务人员异地执业的情况进行总体分析和评价，对有利方面和不利影响进行权衡，修改完善有关法律法规，制订医务人员异地执业管理办法，辅以医务人员执业行为信息网络管理手段，加大异地执业行为的监管力度和覆盖面，加强卫生监督内部信息沟通，改变异地执业监管不力的现状。
4.5 依法及时移送有关案件线索，时机成熟时对现行医疗行业多部门监管的体制进行改革。对于医疗服务监督执法中属于其它部门管辖的违法案件，依法及时移送并跟踪查处结果。如对违法广告及时移送工商部门，假药、假械及时移送药监部门等。并且加强与相关执法部门的信息沟通，开展联合执法。2007年11月2日，世界卫生组织总干事陈冯富珍在卫生部发表演讲时谈到，“在其他国家，卫生的地位已经提升到前所未有的高度，而中国卫生部的影响、监管能力和资源却在被逐渐地削弱和减少。这个趋势令她感到十分担忧。卫生部门必须重新获得监管职能，监管职能对卫生工作至关重要，它是保护人民健康不可或缺的。”现今，食品安全监管中的“多龙治水”已经为人所垢病，医疗机构的管理也应当破除多部门管理体制下的利益弊病，时机成熟时进行改革，适当归并职能，赋予卫生部门更大的监管权力，至少应当将医疗机构使用药品、医疗器械，医疗机构的信息发布和广告宣传，放射防护等与诊疗活动密切相关的监管职能重新纳入卫生部门，实行属地化全程监管，减少职能交叉和监管环节，提高执法效率，更好地保护人民群众的身体健康和生命安全。
参考文献
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位嘉宾！