〔摘要〕本文主要借助布迪厄的场域理论探讨医院在医疗改革中的角色困境。研究认为，政府过于关注“本位利益”、医院缺乏自主性、公众及患者缺乏利益表达渠道是造成医院角色困境的重要原因。解决途径就在于，在政府、公众与医院之间建立契约关系;赋予医院自主性地位;给予第三方监督的独立性;拓宽公众及患者利益表达渠道。
〔关键词〕场域 医疗改革 角色困境 医院自主性
近年来，“看病难”、“看病贵”成为新时期压在城镇居民头上的三座大山之一，引起社会公众的强烈不满。在媒体的猛烈抨击下，医院被推到了风口浪尖。
医院的信誉和形象受到了严重损害，一时间变成了“过街老鼠”。本是“救死扶伤”、“治病救人”的医院今天却变成了“过街老鼠”，其背后的原因是什么?如何解决这一矛盾呢?对这些问题的回答就构成了本文的论述重点。为此，本文将从布迪厄的场域视角来审视其角色困境产生的原因，并提出相应对策。
1、布迪厄场域概念的内涵及特征
布迪厄认为，“从分析的角度来看，一个场域可以被定义为在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型。正是在这些位置的存在和它们强加于占据特定位置的行动者或机构之上的决定性因素之中，这些位置得到了客观的界定，其根据是这些位置在不同类型的权力(或资本)——占有这些权力就意味着把持了在这一场域中利害攸关的专门利润的得益权——的分配结构中实际的和潜在的处境，以及它们与其他位置之间的客观关系(支配关系、屈从关系、结构上的对应关系，等等)”【1】。换言之，场域既是一个运作的空间，又是一个争夺的空间，且“场域中斗争的焦点在于谁能够强加一种对自身所拥有的资本最有利的等级化原则。从场域的这一特征来看，行动者的策略正取决于他们在场域中的位置及特定资本的分配，同时还取决于他们对场域的认识，而这种认识又依赖于他们对场域所采取的观点，也就是从场域中不同位置出发所采纳的不同视角。【2】
2、医院角色困境产生的根源
2、1我国医疗改革场域的构成
在医疗改革场域中，最重要的利益相关者是政府、医院和公众(包括患者)，其它还包括卫生监管部门、药品和器材提供者(包括科技制造商)、医疗费用支付者(个人或保险公司)。【3】在这个场域中，争夺对自身最有利的制度安排是它们的共同目标，但由于各自所用有的资本(包括权力资本、社会资本和文化资本)总量和结构不同，以及相互之间的制约关系，结果这些利益相关者谁也无法将自身利益无限化。于是，它们之间便形成了一种复杂而微妙的关系。为了论述的方便，本文主要针对政府、医院及公众(包括患者)这三者的结构关系展开。
2、2医院角色困境产生的根源
2、2、1政府过于关注“本位利益” [4]
在医疗改革场域中，政府无疑享有绝对的主导权，但作为社会事务的管理者，它就必须要担负起公众健康利益保护者的角色义务，切实履行政策制定、制度监管和财政投入这三大重任，而不能只是充当“甩手掌柜”。然而，在现实生活中，政府往往是从“本位利益或权利” [4]来决定自己的行动策略。以财政投入为例，自1999年在全国推广医疗卫生改革以来，政府对医疗卫生领域的财政投入逐年下降，在一些中西部地区，政府财政投入只占到医院经费开支的5-10%[1]，甚至一些地方出现了医院“反哺”政府的现象。也许有人会感到很困惑：一方面是中央和地方GDP逐年攀升，另一方面我国医疗卫生领域的财政投入停滞不前，甚至有地方还逐年减少。那问题究竟出在哪呢?关键就在于，中央与地方实行了“分税制”，税源相对稳定的税种都被中央财政抽走，留给地方的税种虽不少，但税源不够稳定，可需要地方承担的事权却逐年上升。因此，在“唯GDP主义”的政绩考核机制下，地方政府和地方官员参与医疗投入态度消极也就不难理解了。当然，为了平衡公众和医院的不满，政府就拿起了政策大棒安抚双方：一是对传统医疗服务项目进行限价安抚患者和公众(即潜在的患者);二是对医院进行等级评估，而等级越高的医院可以获得更多的政策优惠。为了抢占有利位置，全国各大医院都花费大量的人力、物力和财力来迎接评估。由于医疗核心技术不可能一蹴而就，医院管理者就通过引进先进而昂贵的医疗设备等手段来达到目的。而这些为了评估而进行的花费最终将转嫁给患者和公众。这样一来，政府就可以将医疗改革失败的责任就推给了医院。
2、2、2医院自主性缺失
在医疗改革场域中， 作为医疗服务的重要提供者，医院类似于“三明治”。这是因为，在现有的制度安排下，医院既没有独立的人事自主权和充足的政府财政支持，同时在现有的条件下又无法肩负起公众对它“救死扶伤”的角色期待。或者说，在政府、公众和医院三者之间的博弈中，医院常常是“里外不是人”。以医疗服务供需矛盾为例，随着我国逐渐步入老龄社会，老年型慢性疾病将会增多，与此同时，现代人沉重的生活压力以及不良的生活方式也让国民付出了沉重的健康代价，如老年病有着年轻化的趋势、艾滋病、吸毒、禽流感、非典等新的社会流行病的泛滥、结核病的卷土重来，等等。这无疑会增大医疗服务的需求，而政府财政投入不足，无疑是更进一步限制了医疗服务的供给，医疗服务价格总体上涨的源头就不可能得到根本遏制。面对高昂的医疗成本，公众必将产生强烈的反弹。这种反弹也必然会给政府施加相当的社会舆论压力。为此，政府又必然会制定新的政策措施来约束医院。为了规避政策约束，医院定将开辟新的医疗服务项目，以获取价格的决定权。于是，医院就逃脱不了医疗改革失败的“替罪羊”角色。
2、2、3 公众利益表达渠道缺失
在这个场域中，公众(包括患者)属于弱势地位。这是因为，在这个相互竞争的利益关系格局中，就权力资本而言，公众无法与政府相抗衡;就文化资本而言，公众与医务人员在医学知识和医疗信息方面也不可同年而语。就社会资本而言，患者和公众不仅无法与政府相提并论，也无法与医院这个组织机构相抗衡。但利益表达渠道的缺乏，使得公众极易将不满发泄到医院这个直接“当事人”身上。当然，为了对公众有所交待，政府也会做一些政策性宣示。但这种权宜性的措施，其效果也就不容乐观了。相对而言，公众利益表达渠道缺失，对医院的损害度要远远大于政府。
3 几点措施
3、1政府应与医疗机构和公众之间建立契约关系
众所周知，好的政策往往是对话、协调的产物。这就要求政府、医院和公众之间应该建立一种契约关系。凭借这种契约关系，政府、医院和公众对各自的权利和义务就可以做出明确而清晰的界定。然而，长期以来，我国政府往往对自身角色认知不清，为了自身利益而忽视公众利益的状况时有发生，甚至发生“与民争利”的情况。这样一来，它的权威性和公正性就必然受到严重削弱。可见，作为一个事关国家可持续发展战略能否实现的公共领域，医疗改革场域尤其需要建立契约关系。
3、2强化医院的自主性
中国社会科学院社会学研究所副研究员孙炳耀认为，中国的公共卫生体制面临的最大的问题是在体制上不能适应新的变化，因此需要加快体制改革。【5】然而，在笔者看来，体制改革之所以未能有重大突破，就在于医院(医疗改革中最重的主体)的法律主体地位未能得到切实尊重。正如前文所言，作为我国医疗服务提供最重要的机构，医院经常居于“三明治”的地位。如果没有赋予它应有的独立和自主，所有的改革都是从医疗服务以外来推动，改革的措施往往会不得要领。因此，赋予医院自主性是保证我国医疗改革不被扭曲的重要前提。
3、3拓宽公众及患者利益表达渠道
拓宽利益表达渠道是维护公众健康利益的重要途径。这也是构建社会“安全阀”的重要举措。然而，长期以来，我国各级政府习惯于从政府权威的视角来思考和处理社会问题。殊不知，这种缺乏弹性的行政方式并不能增加公众对政府行为的认可。公众往往会选择“弱者的武器”【6】，阳奉阴违。这样一来，即使政府出于公共伦理认知，制定了很好的政策，但其效果往往也大打折扣。
3、4给予第三方监督的独立性
国内医疗行业虽然也有一些非营利性组织，但由于它们绝大多数需要挂靠相关部门，它们的人员、活动经费和行为都要受到相关部门的约束。这就严重削弱了它的权威性和公正性。这也就不难理解为什么它们对医院及其行为所做的结论和评价往往得不到公众认可了。因此，引入和强化第三方监督，不仅可以缓冲医患矛盾，还可以对医疗机构和医务人员进行信任评估，由此也就可以减少医疗行业中的不正之风，从而保证医院能够在社会预期的轨道上前行。
4、结束语
综上所述，政府利益本位，医院自主性缺失以及公众资本弱势是造成我国医院在医疗改革中角色困境的核心要素。解决途径就在于，在政府、医院和公众之间构建契约关系，赋予医院真正的自主性，给予第三方监督的独立性以及拓宽公众利益表达渠道。就目前而言，构建契约关系和赋予医院真正的自主性是让医院摆脱角色困境的重要前提。
〔参考文献〕
[1] [法]皮埃尔布迪厄，[美] 华康德 ，李猛等译.实践与反思——反思社会学导引(M).北京：中央编译出版社，2004：133-134.
[2] 杨善华.当代西方社会学理论(M).北京：北京大学出版社，2004：281.
[3] 徐月宾，张秀兰.体制建设视野中的医疗卫生体制改革
http://www.sociology.cass.cn/shxw/shgz/default.Htm
[4]吴敬琏历以宁同台解读改革开放30年得失 [EB/OL] . http://news.ifeng.com/mainland/200801/0114 17 363574.shtml.
[5] 孙炳耀.公共卫生体制改革需要有新的突破.
http://www.sociology.cass.cn/shxw/shgz/default.htm
[6] 项飙.逃避、联合与表达：北京“浙江村”的故事(C).中国社会学(第一卷).上海：上海人民出版社，2002：274.
位嘉宾！