患者知情同意与医疗免责的限制
湖北省医学会医疗事故技术鉴定办公室 陆泓 赵保军
武汉市武昌区丁字桥路100号
构建和谐的医患关系有赖于医患之间的良好沟通，所谓“医患沟通”即医方负有向患方告知和说明的义务，患方享有知情同意的权利。医疗活动中任何一个医疗行为都具有一定的侵袭性，对患者的免疫力会带来一定的损害，同时也可能带来患者生命的终止。医疗服务的不够完善和不足常带来不可避免的医患纠纷，为此医方在医疗活动中必须履行注意义务，取得患者的同意，尊重患者的人格。知情同意是对医疗行为的理解和约束，其目的是为了达到疗效最佳、安全无害、痛苦最小、经济实惠等目的。本文通过以下几个方面浅析医疗活动中患者的知情同意与医院的医疗免责的相关问题。
医疗实践中患者的知情同意权
患者的“知情同意权”一般是指患者有权力知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍的权利。知情同意权体现了患者在医疗机构接受就诊和治疗的过程中，可以要求医务人员提供其做决定所必需的足够信息，并对医务人员所拟订的诊疗方案或其它医疗服务在理性情况下自主地做出选择、同意或拒绝的权利。因此可以说，知情同意权至少包含了患者的了解权、被告知权、选择权、同意权和拒绝权等五项权利。知情同意的实质就是患者在享有完全的是否接受医疗服务自主权的基础上，对医疗机构进行相应医疗服务之授权委托的行为。
知情同意权作为一项患者的重要权利，在我国法律规定中主要体现在《执业医师法》第26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意;《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;《医疗机构管理条例》第62条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。
医疗机构应履行的告知义务范围
由于医疗行为的专业性，以及作为患者因身体痛苦渴望尽快得到治疗的急迫心情，患者一般不会清醒地认识到医疗行为本身所具有的风险性。因此，医院在取得患者同意治疗时，应当尽到说明义务。依据相关规定，医疗机构在医疗活动中为满足患者的知情权，有义务向患者履行如下告知义务：(一)就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长，包括医疗机构的基本情况、专业特长，义务人员的职称、学术专长、以往医疗效果等;(二)医院规章制度中与其利益有关的内容;(三)医疗机构及其义务人员的诊断手段、诊断措施，包括使用CT、B超、X光等诊断仪器和体液的化验等诊断方法的准确性，有无副作用，副作用的大小。检查结果对诊断的必要性、作用等;(四)所采用的治疗仪器和药品的疗效、副作用等;(五)手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中可能要承受的不适和麻烦以及手术不成功可能想象到的后果、潜在危险等;(六)患者的病情，即患者所患疾病的名称、病因、病情发展情况、需要采取何种治疗措施及响应的后果等;(七)患者所患疾病的治疗措施，即可能采用的各种治疗措施的内容、通常能够达到的效果、可能出现的风险等;(八)告知患者需要支付的各项费用;(九)出现医疗纠纷的解决程序。
正常医疗活动及医疗过失行为中的责任承担
除非在紧急情况下，医院在对患者进行正常的治疗活动中，一般应当取得患者的同意，这是因为：
(1)从侵权的角度来说，医院在对患者进行的治疗行为本身就构成故意对患者人身权的侵害，但在得到患者同意的条件下，可以认为，对于此种故意侵害人身权的行为，作为受害人的患者愿意自行承担相应后果，因此成为免除医院侵权责任的事由，患者不能要求医院承担侵权责任。
(2)从合同的角度来说，患者一旦同意医院对自己进行治疗，双方之间就形成了一种合同关系，根据合同，医院为患者提供医疗服务，患者支付一定报酬并在一定的范围内允许医院对自己的人身进行必要的治疗行为，这样医院对患者进行治疗，虽然治疗行为本身构成对患者人身的侵害，但这属于依据合同履行约定义务，并不构成违约。
因此，在医院的治疗行为得到患者同意的情况下，则其治疗行为本身因患者同意既不构成侵权，也不构成违约，即使该治疗行为最终仍造成患者受损害，只要对损害的发生医院并无其他的可归责原因，那么患者就无权请求医院赔偿损害。
如果医院的治疗行为本身并没有得到患者的同意，这时因为缺少意思合致，双方之间并不存在医疗合同关系，只能适用侵权行为的规定来调整双方之间的关系。如前所述，如果没有患者的同意，就不能免除医院治疗行为的侵权责任，患者可以向医院主张侵权责任。
除了正常的医疗行为本身对患者造成的损害之外，医院在对患者进行治疗过程中，因治疗过失也会造成患者受损害，例如诊断错误、治疗延误、治疗不当、药品误用、注射不当等。在这种情形下，依据民法通则第106条第2款的规定，患者可以向医院主张侵权行为损害赔偿;另外，在通常情况下，医院是应患者的要求而对患者进行治疗的，双方对治疗行为和报酬达成了合意，依据合同法第二条的规定，双方之间成立合同关系，此种类型的合同可以称之为医疗合同，这样，医院在履行合同对患者进行治疗过程中，因过失造成患者受损害，属于履行合同义务不符合约定，依据合同法第107条，患者可以向医院主张违约损害赔偿。
由此可见，医院因治疗过失导致患者受损害，患者可以主张侵权或违约的损害赔偿请求权。依据合同法第122条的规定，对于这两种请求权，作为受损害方的患者有选择权。
患者同意权的行使及其后果
患者的同意权通常表现为患者有权同意或者拒绝进行医生拟定的检查、治疗方案，在有多种治疗器械或多个治疗方案时，有选择的权利。患者在知情的基础上作出的同意是患者自己决定权的重要体现。在确保患者充分行使同意权时，一般还要遵循一个原则，即患者在医生做出充分说明的基础上做出同意，除了接受因医疗所获的利益外，还须承受因医疗而伴随的风险。正是由于这一考虑，原则上要求患者在对医疗行为做出同意时，必须具备表示同意的能力，必须对于医生说明的病状、医疗行为的选择及侵袭范围与伴随发生的危险性等有充分理解，并对接受该治疗行为与否有决定的能力。
在患者具备同意能力的前提下，所做出的同意又会产生两种不同的意思表示，这两种意思表示具有完全不同的性质和法律后果。第一种是患者对医院采取某种治疗行为本身的同意，可以称之为“治疗同意”，此种同意是医院和患者之间的医疗合同得以成立的前提条件;第二种是患者针对特定损害表示愿意免除医院的全部或者部分赔偿责任，可以称之为“免责同意”，这体现了医疗合同双方当事人依据民法意思自治原则而自行约定风险的负担。
医患双方达成“医疗免责”条款的限制
由于免责同意通常都是免除医院对患者造成人身损害的赔偿责任，而根据合同法第五十三条的规定，人身损害的赔偿责任不能约定免责。所以，医院与患者达成的免责条款原则上应被认定为无效，因为：
一是受人类认知条件影响，医疗行为固然是高风险的，因为许多医疗中的问题人类并不能完全认识和避免，但此种风险的避免，主要应当由医院通过严格其内部管理、操作规程来尽量避免，而不应当一味的通过免责条款将风险转移给患者，因为相对于医院，患者更没有防范此种医疗风险的能力。
二是医院的职责是治病救人，应当尽力研究各种疾病的治疗方法，全力治愈患者，如果认可医院与患者达成的免责条款，那么医院的主要力量将不是如何战胜疾病并治愈患者，而是如何制订更为详尽有利的免责条款，以免除自己责任，这样如何能促进医院提高医疗水平，进而增进国民的健康和幸福?
三是医患关系在法律上是平等的，但事实上却又是不平等的。一方掌握着绝对优势的经验、技术、知识，而另一方远没有相当的经验和知识，而且患病者多处于痛苦之中，盼望尽快得到治疗的心情十分急迫，其要求进行治疗的愿望比医院远为强烈，接受不公平条款的可能性也就远大于医院，对医院提出的免责条款，即使明知对其不利，也无法拒绝。
最后需要明确的是，对医疗合同而言，医院的义务并不是完全治好患者，而是应当按照合同的约定严格、谨慎的进行治疗行为并对患者尽到告知、说明的义务，只要医院能够证明自己已经在治疗中尽到了这些义务，而且治疗本身也经过患者的同意，那么对患者的损害就可以不负赔偿责任，由于整个医疗行为完全掌握在医院的控制之下，其证明自己已经尽到义务并不困难，这足以使医院能够防止医疗行为本身给自己带来的的高度风险，无需进一步规定免责条款。
医患关系作为当前我国社会生活中一个不容忽视的社会问题，它关系到人民群众的切身利益，需要社会各方面共同努力，创造条件，本着相互信任与合作的态度，来共同构建和谐的医患关系。特别是医疗机构，其在缓解医患矛盾、减少医疗纠纷、真正落实患者的知情同意权等方面，应该是有所作为的。医疗机构一定要转变观念，主动建立一种平等的医患关系，同时作为一个专家集合体，也有义务对患者的治疗担负起法定的而非合同约定的责任，并在医疗活动中，充分体现出对患者人格权利、身体权利、健康权利以及患者整个人权的尊重。
参考文献：
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[2] 段匡，何湘渝，《医生的告知义务和患者的承诺》，《民商法论丛》第12卷，1999年
[3] 王健，《知情同意，医患关系的死结》，载于法医网，2004年9月
[4] 张保珠等，《医院落实知情权需要把握的几个问题》，载《法律与医学杂志》 2002年
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