论弱势群体的医疗保障问题

1  医疗弱势群体的概念及分类
      自从2000年的《政府工作报告》中提出弱势群体的问题后，学术届对弱势群体的概念进行了多角度的界定，分别提出了不同的概念。其基本含义是“弱势群体是一个在社会性资源的分配上与社会平均水平相比具有经济利益的贫困性、生活质量的低层次性和承受力的脆弱性的特殊社会群体”。 弱势群体可以分为生理性弱势群体、社会性弱势群体和自然灾害性弱势群体。弱势群体的范围具有相对性、变动性、阶段性等特点。我们认为，还可以从某一方面对弱势群体进行定义，即分为经济上的弱势群体、政治上的弱势群体、文化上的弱势群体、就业上的弱势群体、医疗上的弱势群体等。这种进一步的分类，有利于我们研究某一个方面的问题。
      医疗上的弱势群体是指那些由于种种原因造成没有医疗保障的人，包括经济上原因造成得不到医疗服务的人、地域上的原因造成得不到医疗服务的人、虽经济上有保障但患有特殊疾病等原因造成得不到医疗服务的人。单纯从经济角度来划分医疗上的弱势群体是不全面的。例如艾滋病病人或艾滋病 病毒携带者、部分精神病人虽然有医疗上的支付能力，但由于社会的歧视而到不到及时的医疗服务。地域上的原因也可以造成相对的医疗弱势群体，例如，偏远山区因缺医少药而得不到基本的医疗服务等。按照以上界定，当前我国医疗上的弱势群体主要包括：（1）没有任何经济上医疗保障的人。全国第三次卫生调查结果显示：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗4.0%、劳保医疗4.6%、购买商业医疗保险占5.6%，没有任何医疗保险占44.8%；在农村，参加合作医疗的人口？
     就是城镇中44.8%的人和农村中79.1%的人处于医疗上的弱势群体。（2）地域上医疗弱势群体。全国第三次卫生调查结果显示：在部分边远地区，卫生资源不足，居民就医不方便，如贫困地区有18%的家庭距最近的医疗机构超过了5公里，有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上，这一部分人也是医疗上的相对的弱势群体。（3）艾滋病人和艾滋病病毒携带者、部分精神病人。卫生部卫生信息统计中心2005年5月13日发布的《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》显示：我国有艾滋病病人和病毒感染者82万人。我国目前精神疾病患者约有1600万人，还有约600万癫痫患者。 由于受到社会歧视和其他原因，这些人群处于医疗上的弱势群体。以上3类人中可能是相互交叉的，有的可能既是没有经济上的医疗保障，又是偏远地区的人，还是患有特殊疾病的人。根据以上数据，在我国处于医疗上的弱势群体的人群数量庞大，在经济上没有任何医疗保障的人是主要的。

2   医疗弱势群体出现的原因
     2.1医疗保障制度的原因
     由于我国实行城乡二元社会结构，农民的医疗保障问题突出。本来，中国农民的医疗保障曾经取得令世界刮目相看的成绩，但由于政策的失误，造成了今天农民无医疗保障的局面，其教训是非常深刻的。（联合国经社文权利委员会对我国执行《公约》情况的结论性意见第32段提到的“以往为大多数农村居民提供基本医疗保健的卫生保健体系已急剧萎缩。”）合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。中国的合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，它主要是因为农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。近年来，城市一些下岗工人、打工者也成为医疗弱势群体。
    2.2不合适的医疗体制加重了医疗弱势群体的负担
    过去十年，医疗费用增加过快,“看病贵”成为百姓关注的话题。由于药品价格虚高现象严重、医疗机构过度商业化运做、政府对医疗机构的补偿机制不健全、大型高端医疗设备被滥用、医疗机构和医务人员诱导过度医疗消费等原因，使医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。
    2.3卫生资源配置的不合理是造成医疗弱势群体问题的重要原因
    根据2005年中国卫生事业发展情况统计公报显示：“十五”时期，卫生总费用逐年增加，政府和社会卫生支出比例增加，个人卫生支出比例下降。城乡卫生费用绝对数都在增加，但城乡差距在扩大。2000年城市人均卫生费用是农村的3.8倍,2004年扩大到4.2倍。中国的卫生资源80%集中在城市，许多发达地区的城市的医疗设备、医师数达到了中等发达国家的水平，而一些欠发达地区的偏远地区缺医少药。
    2.4 偏见和社会歧视造成了部分艾滋病病人和病毒携带者、精神病人成为医疗弱势群体
虽然国务院颁布的《艾滋病防治条例》严禁拒诊艾滋病病人，但严禁的背后暗含着艾滋病病人被拒诊。我国的精神病治疗的专门机构少，条件简陋，精神病人康复机构更少，监护人承担责任小，加上经济上的原因，精神病人到不到有效治疗和康复。

3   医疗弱势群体出现的危害
     医疗上的弱势群体是弱势群体中更弱者，许多处于贫困与疾病交织的状态。造成了比较严重的个人和社会问题。
    3.1许多医疗弱势群体得不到基本的医疗服务
    调查发现，患者未就诊、未住院的原因分析：未采取任何治疗措施的门诊患者中，38.2%是由于经济困难；应该住院而未住院患者中，70.0%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院率的比例达到了41%，远高于一般收入人群。在部分边远地区，卫生资源不足，居民就医不方便，如贫困地区有18%的家庭距最近的医疗机构超过了5公里，有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上。
    3.2由于疾病导致贫困
    许多医疗上的弱势群体既是病人、又是穷人，“因病致贫”、“因病返贫”现象严重。根据中国卫生工作统计报告显示：2005年中国病人人均住院费为4661.5元，而据国家统计局公布的农村人均纯收入为公报显示：农村居民人均纯收入是3255元，一年的收入不够住一次院的费用。我国贫困人口中“因病致贫”成为导致贫困的三大原因之一 。有资料显示，近六成农村贫困源于疾病。 贫病相连，偏远地区不少村寨因缺乏起码的医疗卫生条件，各族群众想脱贫也很难;即使脱了贫，一场病就可能把你打回去。“生不起病”、“不敢生病”，这是贫困地区农民的普遍心态。许多没有医疗保障的贫穷居民小病拖、大病抗，小病拖成大病，大病拖残、死。“脱贫三五年，一病回从前”、“做个阑尾炎，白耕一年田”这些顺口溜真实地反映了部分弱势群体的惨况，许多人走上了贫-病-更贫-更病的恶性循环。
    3.3疾病导致的贫困也严重影响到居民其他权利的实现
    许多“因病致贫”、“因病返贫”的居民，子女的受教育权受到严重影响，家庭处于不稳定状态，自卑心理不同程度存在，人的尊严无从谈起。
    3.4加剧了社会的不公平
    卫生服务和健康公平性要求努力降低社会人群中在健康和卫生服务方面存在的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这就是说，卫生服务的公平性，是指每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务，而不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别。对公民健康保护的公平性一般用卫生筹资的公平性来衡量。卫生筹资公平性是以每个家庭为单位，依据每个家庭都应该公平负担卫生费用的概念提出来的，它的真正含义并不是说不管每个家庭的富裕程度如何，收入水平高低都应该缴纳均等的卫生费用，而是意味着收入水平高，拥有较多财富和经济资源的家庭，应该缴纳更多的卫生费用； 从另一个角度讲，卫生筹资公平性的概念实际上是保护经济困难的家庭，使贫困家庭成员在患病时不至因为经济困难而支付不起卫生费用，是富裕家庭对贫困家庭的经济资助。中国社会目前存在着“二元结构”的现状，城乡公民健康权的实现程度差距非常大。尤其在我国卫生资源相对不足的今天，卫生资源配置极不合理，导致一部分城市居民所享受的医疗服务已经不逊于发达国家，而农民看病却存在严重的困难。2000年，世界卫生组织对全世界191个国家的卫生工作进行了评估，我国卫生筹资的公平性排位列188位。排名未必完全准确，但至少说明我国在健康权保障的公正性方面存有很多问题。
     3.5  有病得不到医治还会影响社会发展和社会稳定
     疾病减少预期的健康寿命年数，而这种疾病是可以预防与避免发生的。由于健康寿命年限的缩短给社会带来的经济损失是非常巨大的,而且，传染性疾病高发流行区和地方性流行疾病也会削弱社会合作的基础而带来社会经济发展的不稳定，甚至是政治上的动乱。

4   医疗弱势群体的解决路径
      我国要逐步实现公民经济、社会和文化权利，就必须逐步解决公民的医疗保障问题，特别要解决弱势群体的医疗保障问题。
     4.1 应建立对危、急、重病人的医疗救助制度
     英国式的全民医疗保险模式虽好，但不适应于我国。我们认为，对居民的医疗需求可以分为基本医疗需求和高端医疗需求。基本的医疗需求又包括危、急、重病人的救治、法定传染病病人的救治和常见疾病的一般救治。对危、急、重病人的救治关系到生存和人道，因此，国家必须提供及时的、无经济条件的救治保障，不能因无支付能力而不救治。根据我国的实际情况，要普及医疗保障问题的根本之道应是建立普遍的医疗保障制度，但国家不可能全部承担普遍的医疗保险费用。根据我国的实际情况，国家应首先承担弱势群体的医疗保障费用的主要部分。国务院转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，决定从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县(市、区)进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。救助对象主要是城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。
      4.2 要建立法定传染病免费医疗制度
     传染病病人的救治不但涉及到本人的健康，而切关系到他人的健康，社会的协调和稳定，也是应该得到保障的。自2004年12月1日起施行《中华人民共和国传染病防治法》第62条规定：国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用。国务院2006年1月29日颁布的《艾滋病防治条例》第44条规定：县级以上人民政府应当采取下列艾滋病防治关怀、救助措施：向农村艾滋病病人和城镇经济困难的艾滋病病人免费提供抗艾滋病病毒治疗药品；对农村和城镇经济困难的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人适当减免抗机会性感染治疗药品的费用；向接受艾滋病咨询、检测的人员免费提供咨询和初筛检测；向感染艾滋病病毒的孕产妇免费提供预防艾滋病母婴传播的治疗和咨询。国家应逐步对法定传染病实施免费治疗措施。第41条规定：医疗机构应当为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。
     4.3 建立适用农民的新型合作医疗制度，加强适用城镇的社区卫生保健制度
      2003年底，我国启动了新型合作医疗制度，新型合作医疗是市场经济条件下，解决农民医疗保障的新制度，筹资实行了政府承担大部分，农民承担小部分的原则，初步解决了农民的医疗保障问题，特别是大病统筹问题。2005年卫生事业发展报告显示：截止到2005年底，全国已有678个新型农村合作医疗试点县(市、区)，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%，参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民1.22亿次,补偿资金支出61.75亿元。卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》要求2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。2006年2月21日国务院发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，要求大力发展具有公益性的社区卫生服务，以保障居民的多发病、常见病的卫生服务。   
     4.4 要实现公民的基本医疗保障
    除了建立医疗保障的三大制度外，国家应加强农村、社区和偏远地区、少数民族地区的投入，改善不合理的医疗资源配置，使弱势群体的医疗服务具有可及性。改善医疗运行机制，优先保障基本医疗服务，使有限的资源发挥更大的作用。

参考文献
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作者简介: 蔡维生（1962—）， 男, 潍坊医学院卫生管理学院教授、硕士生导师。
王树华（1978—），男，潍坊医学院卫生管理学院教师。
地址：山东省潍坊市胜利东街288号潍坊医学院管理学院